各县（区）医疗保障局，各定点护理机构：

为贯彻落实《舟山市人民政府办公室关于印发舟山市构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》（舟政办发〔2024〕10号）等文件精神,现将《舟山市长期护理保险定点护理机构考核办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

舟山市医疗保障局

2025年6月27日

舟山市长期护理保险定点护理机构考核办法（试行）

第一章  总 则

第一条 为进一步深化我市多层次长期护理保障体系，规范定点护理机构管理，促进长期护理保险（以下简称“长护险”）制度有序运行，保障失能人员长护险待遇权益，根据《舟山市人民政府办公室关于印发舟山市构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》（舟政办发〔2024〕10号）、《舟山市医疗保障局等7部门关于印发舟山市构建多层次长期护理保障体系实施细则的通知》（舟医保发〔2024〕7号）、《舟山市医疗保障局 舟山市民政局 舟山市卫生健康委员会 舟山市市场监督管理局关于印发舟山市长期护理保险定点护理机构协议管理办法(试行)的通知》（舟医保发〔2024〕11号）等文件精神，制定本考核办法。

第二条 本办法适用对象为全市范围内长护险定点护理机构(以下简称“定点护理机构”),已签约但提供长护险服务未满3个月的定点护理机构不纳入当年度考核范围。

第三条 市级医保行政部门负责全市定点护理机构考核工作的监督指导，县（区）医保行政部门负责本辖区内定点护理机构考核管理。市级医保经办机构负责全市定点护理机构考核工作业务指导，承担市本级辖区内定点护理机构的考核工作。县（区）医保经办机构具体负责本辖区内定点护理机构的考核工作。经办合作机构协助开展考核工作。

第二章  考核内容

第四条 考核工作按年度组织实施，每年组织1次，原则上每年3月底前完成上一年度定点护理机构考核工作。

第五条 考核内容包括长护险相关的基础管理、服务管理、费用管理、机构内部管理、满意度评价、创新配合情况方面，详见《舟山市长期护理保险定点护理机构考核评分表》(附件)。根据长护险工作推进情况，适时调整相关考核内容。

第三章  分值设置

第六条 年度考核采用综合评分方法，总分值为100分，其中基础管理20分、服务管理25分、费用管理15分、机构内部管理15分、满意度评价情况20分，创新配合情况5分。扣分按项目计算，单个项目分数扣完为止。

第七条 管理评分主要依据对定点护理机构开展的日常巡查、智能监控、线上审核、专项稽核、满意度回访等监管情况，按评分标准赋分。

第四章  考核流程

第八条 年度考核工作分为4个阶段实施：

（一）自查评分阶段（2月中旬前）。定点护理机构对照评分内容进行自查评分，对存在的问题及时进行整改，并形成书面自查报告，会同评分表及相关评分依据报送所属辖区医保经办机构。

（二）现场检查阶段（2月底前）。各级医保经办机构组织开展现场检查、随机抽查。

（三）初评汇总阶段（3月上旬）。各级医保经办机构根据现场检查情况，结合日常监管、协议履行、自评、检查配合等情况对定点护理机构作出初步评分意见，报辖区医保行政部门和市级医保经办机构。

（四）总结通报阶段（3月中旬）。市级医保经办机构根据辖区医保经办机构考核初评情况，研究确定年度考核结果并进行通报，同时将考核结果报告市级医保行政部门。

第五章  结果应用

第九条 考核结果从高到低分为优秀、良好、合格、不合格4个等次，作为协议管理的重要依据，考核结果与基金支付、定点监管、协议续签等挂钩。

第十条 对于符合规定的护理服务费用，经办合作机构按月支付定点护理机构95%，剩余5%费用根据考核结果进行清算。年度内因违规被处理的，5%费用按照以下规定进行扣除，剩余部分根据考核结果予以支付。

（一）年度内被约谈处理的，每次扣除20%；

（二）年度内被限期整改处理的，每次扣除40%；

（三）年度内被解除服务协议处理的，全额扣除，不参加当年度考核。

如存在多项违规处理的，合并扣除，扣完为止。

第十一条 医保经办机构根据定点护理机构当年度考核结果，按以下规定结算支付上述5%费用。

（一）考核总分在90分（含）以上的，评定为考核优秀单位，予以全额支付。

（二）考核总分在80-90分（不含90分）的，评定为考核良好单位，按95%比例支付。

（三）考核总分在60-80分（不含80分）的，评定为考核合格单位，以80分为基准，每减少1分扣除5%。

（四）考核总分在60分以下（不含60分）的，评定为考核不合格单位，予以全额扣除，并解除服务协议。

第十二条 适时扩大定点护理机构的年度考核结果场景应用，探索建立长护险定点护理机构信用评价体系，对考核优秀单位进行政策倾斜和奖励，对考核评分在80分以下的定点护理机构，列入长护险重点监管。

第六章  附则

第十三条 定点护理机构应高度重视考核工作，认真开展考核自评，配合经办机构开展检查抽查，如实提供考核所需的相关资料，对考核中发现的问题，及时进行整改。

第十四条  本办法自印发之日起实施。国家、省另有规定的，从其规定。

附件：舟山市长期护理保险定点护理机构考核评分表

文件下载链接：舟医保发〔2025〕15 号舟山市医疗保障局关于印发舟山市长期护理保险定点护理机构考核办法（试行）的通知.pdf