今年以来，市医保局在市人大、市政协的监督指导下，认真贯彻落实市“两会”建议提案办理责任分解要求，加强组织领导、强化沟通、注重面商、按时办复。现将办理情况报告如下：

一、基本情况

2025年，我局承办建议提案共13件，主办7件，协办6件，主要涉及长期护理险、医保基金安全、医保报销等方面。所有议案建议均已高质量答复办结，7个主办件均已基本解决（A类件），办理见面率、答复规范率、按期办结率均达到100%，代表委员满意率达到100%。

二、主要做法

一是加强组织领导，夯实办理责任。我局始终将建议提案办理置于全局工作的重要位置，严格落实由局主要领导亲自抓、分管领导具体负责、办公室牵头协调、各承办处室各负其责的议案建议办理体系。收到建议提案后，第一时间组织专题交办会，逐件分析研判，按照各处室职责分工，把具体工作细解划分，压实责任，明确责任处室和工作要求，保证了建议提案办理工作高质量完成。

二是深化沟通协商，提升办理实效。严格执行“办前了解意图、办中共商对策、办后反馈回访”的沟通机制。办理前主动联系代表委员，深入了解所提建议的背景、核心诉求和期望目标。对涉及多个部门的综合性建议提案，主动加强与相关会办单位的沟通协调，形成工作合力，共同研究解决方案，确保答复意见全面、准确、一致。对因政策条件限制，目前不能解决的，做好积极沟通实事求是地向代表解释清楚，取得共识。

三是拓展协同维度，构建多元共治格局。对涉及跨领域、跨部门的综合性、全局性建议提案，强化主办单位牵头责任，主动联系对接，确保办理思路统一、措施互补、答复一致。在办理涉及公共利益或专业领域的建议提案时，引入医疗专家、利益相关方等社会力量参与，进一步提升办理的专业性和科学性。如在多层次长护险体系建设中，组建失能评估专家库，“多评合一”专家库等，联合国家金融监管总局舟山分局推出二批共 8 款商业护理保险产品，拓宽保障维度。

三、有关主办件办理情况

（一）王晶琤代表领衔建议115号《关于解决医保费用结算工作中现存问题的建议》办理情况。针对建议指出的医保费用结算中存在的冒名顶替、住院合理性审查缺失、不必要检查项目过多及“三个不一致”等核心问题，我局已采取系统有力的相关措施。在规范诊疗行为与打击冒名顶替方面，全面实行电子外配处方管理从源头遏制超量开药、虚假处方等外配医保药品处方乱象，并以专项整治为抓手，紧盯公立及民营机构相关问题，开展夜间突击检查，同时强化常态化专项检查、综合巡查和多部门协同检查、联合惩戒形成强力震慑；在强化住院费用科学控制上，成立市级监管专班吸纳医保医师、法律顾问等专业力量参与医保基金现场检查，并依托数据分析模型精准识别异常住院如低标入院、分解住院等，对重点医院和医养机构开展专项巡查，同时严格医保医师协议管理；在减少不必要检查方面，联合卫健部门加强医务人员医德医风与政策培训，今年以来开展医保基金监管政策解读和培训6次,覆盖150余家单位并列为新员工岗前必训，明确建立医德医风考评、外配处方管理等17项工作制度，并推进全市医学检查结果互认共享，专项治理公立医院不合理重复检查；在根治“三个不一致”问题上，通过完善负面清单制度严查“病情记录与用药不符”“医嘱与清单不符”等行为，推进云监控设备全覆盖，强化处方、费用清单真实性审核，严厉惩处违规行为，近五年共处理定点医药机构1033家次,追回违规费用10875.98万元，行政处罚46家,行政罚款293.48万元。

（二）九三学社舟山市委会领衔提案84200号《关于构建多层次长期护理保障体系的建议》办理情况。针对建议指出的评估标准化、服务供给和人才队伍建设三大问题,我局已有实质性解决进展。在评估标准化方面，率先实施医保、民政、残联“多评合一”改革（截至6月底已完成177例），实现“一次申请、结果互认”，并严格依据省标开展评估，通过全程录像、长护险管理部门和评估委员会两级审核及动态优化专家库、加强培训确保评估公平公正；在护理服务供给上，将全市统筹划分为8个居家服务区域，覆盖全部偏远海岛，目前全市共确定40家提供机构护理的服务机构，其中养老机构26家、医疗机构14家，提供6大类41项标准化服务，推行“亲情护理+上门服务”模式，并通过“舟惠保”补充责任（覆盖85%重度失能者）、医疗救助对象叠加服务，同时积极探索培育护理志愿服务项目；在人才队伍方面，已配备持证护理人员742名，持续探索联合人社部门加强培训考证（覆盖养老护理员并培育健康护理员），并严格监管持证上岗与服务过程。相关做法获《光明日报》《浙江日报》宣传报道。

三、下一步打算

人大代表建议和政协提案是汇集民智、反映民意、监督政府工作的重要渠道，更是我们改进工作、提升效能的宝贵契机。下一步，我局将聚焦医疗保障领域群众急难愁盼问题如异地就医结算、基金监管、长护险服务等，结合深化医保支付方式改革、强化医保基金常态化监管、推进多层次长期护理保障体系建设等重点任务，在办理深度和实效上再下功夫。

舟山市医疗保障局

2025年8月5日