王晶琤代表：

您提出的《关于解决医保费用结算工作中现存问题的建议》收悉。经研究，并与相关协办单位沟通，现将建议中涉及的有关问题答复如下：

2025年，医保基金管理突出问题纳入中纪委专项治理范围，为贯彻落实党中央重要决策部署，按照舟山市委、市纪委市监委关于群众身边不正之风和腐败问题集中整治要求，根据省八部门关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作方案精神，自2025年4月起，市医保局会同市中级人民法院、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委员会、市市场监督管理局在全市范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，切实解决医保基金使用监督管理中群众反映强烈的突出问题。

专项整治坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，把开展医保基金管理突出问题专项整治作为当前一项重要政治任务。坚持问题导向、目标导向、效果导向相统一，聚焦违法违规使用医保基金问题，紧盯公立医疗机构不合理重复检查检验违规使用医保基金和民营两定机构欺诈骗保问题，全面排查、严肃处置，依法惩治医保骗保犯罪，守牢医保基金安全底线。聚焦医保基金管理领域损害群众利益突出问题，压实五方责任，加大纠治工作力度，配合纪检监察机关深挖细查背后的责任、作风和腐败问题。聚焦体制机制难点堵点问题，强化部门联动、综合施策，实现医保基金管理高质量发展，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

医保费用结算是医疗保障制度运行的关键环节，直接关系到参保群众的切身利益和医保基金的安全可持续。我局始终把医保基金监管作为规范医保费用结算的重要抓手，切实履行行业主管部门责任，联合多部门持续加强对冒名顶替、不合理住院、不必要检查以及“三个不一致”等行为的严厉打击，切实维护医保基金安全。

一、加强医务人员教育培训。我局始终坚持以人民健康为中心，进一步压实医疗机构主体责任，联合卫健部门加强医务人员医保政策宣传教育和医德医风教育。针对公立、民营医院和零售药店等不同定点机构，医院负责人、科室主任、医务人员等不同人员，分类开展警示教育，放大震慑效应。今年以来面向两定机构从业人员和涉及医保基金使用监督管理的相关行业部门工作人员开展医保基金监管政策解读和培训6次，覆盖150余家单位，在微信公众号等平台剖析典型案例5个，开展信用承诺宣誓活动2次，签订信用承诺书172份。重点把医德医风警示教育和医保政策培训作为公立医院新员工岗前培训的重要内容，明确建立医德医风考评、行风教育管理、药品耗材超常预警、外配处方管理、药品耗材使用点评等 17个工作制度，开展医德医风考核，并将考核结果与职称晋升、评先评优相结合，尽可能减少不必要检查不合理住院等违法违规行为，增强医务人员责任意识及专业水平，强化廉洁行医、规范诊疗的自觉性。

二、强化诊疗行为监督管理。我市已全面实行处方药电子外配处方管理，定点零售药店必须凭定点医疗机构线上出具的电子外配处方配售医保处方药，从源头防治超量开药、虚假处方等外配医保药品处方乱象。同时，完善定点医药机构协议管理、医保医师协议管理、违规行为负面清单等制度体系，创新实施违法违规医药机构控费总额核减机制，全面开展医疗机构间医学影像检查资料和医学检验结果互认共享，推进全市定点医药机构云监控设备逐步全覆盖。切实以医保基金管理突出问题专项整治为重要抓手，紧盯公立医疗机构不合理重复检查检验违规使用医保基金和民营两定机构欺诈骗保问题，聚焦“违规配取司美格鲁肽”、“超限定开展梅毒检测”等小切口整治，抓好“医养合谋”骗取医保基金专项治理，开展医疗机构“挂床住院”、定点药店“挂证执业”夜间突击检查等，切实筑牢医保基金安全防线。通过强化常态化专项检查、综合巡查和多部门协同检查、联合惩戒等方式，近五年来，我市医保部门共处理定点医药机构1033家次，追回违规费用10875.98万元，行政处罚46家，行政罚款293.48万元；20家定点医药机构移送其他行政部门处理，其中14家移送卫健部门，4家移送市场监管部门，1家移送纪检监察机关，1家移送司法机关；中止定点服务协议26家，解除医保服务协议22家。处理医保医师460名，其中暂停医保医师服务协议55名，解除医保医师服务协议1名；6名医保医师移送其他行政部门处理，其中4名移送卫健部门，2名移送纪检监察机关。处理参保人员130名，追回费用51.34万元，行政处罚16名，行政罚款4.41万元，暂停医疗费用联网结算35名；14名参保人员移送其他行政部门处理，其中11名移送司法公安机关，1名移送纪检监察机关，2名移送行业主管部门。共受理举报投诉24起，奖励7起，奖励金额1.5万元。

三、控制住院费用科学合理。成立市级医保基金监管工作专班，统筹调配全市基金监管专业力量，实现“行政+协议”处理双重打击。吸纳医院医师、第三方机构、法律顾问等专业力量共同参与医保基金现场检查，进一步满足住院合理性审查工作开展的实际需要。充分发挥医保基金支付杠杆作用，持续完善医保支付方式改革，加强DRG付费评价及监管机制，通过数据分析模型，精准识别住院率显著异常情况，覆盖市内所有提供住院的定点医药机构。强化评价结果应用，查实2024年度省市交叉检查涉及违规病例726个，涉及金额400.82万元，其中低标入院病例107个，涉及费用33.48万元，已在年度清算中予以扣除点数。持续加强医保基金监管，重点打击低标住院、分解住院等异常行为，针对相关检查重点，今年对普陀医院等4家医院开展综合巡查，对9家医养结合的养老机构开展专项检查，对2024年审计部门对1家公立医院的审计结果开展回头看。强化医保医师管理，督促医保医师严格按诊疗规范合理检查、合理治疗，严格按医保医师服务协议规定执行。

下一步，我们将以三医协同发展为着力点，进一步深化医保政策宣传教育、医保支付方式改革、多部门联合治理，持续优化医保费用结算流程，加强医保基金常态化监管，切实保障参保群众的合法权益。

感谢您对政府工作的关心和支持。

舟山市医疗保障局

2025年6月23日