今年以来，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实习近平总书记考察浙江重要讲话精神和对医保工作的重要指示批示精神，深入学习贯彻党的二十届三中全会和省委十五届六次全会、市委八届六次全会精神，聚焦以高质量医保改革发展推进高水平现代海洋城市建设首要任务，统筹推进全省唯一医保改革省级试点，各项工作取得显著成效，其中“一地签约、全省共享”、多层次长期护理保障体系等2项举措被省政府纳入《基本公共服务一体化12项试点经验做法汇编》通报推广。

一、2024年工作总结

（一）以政治建设为统领，坚决扛稳管党治党主体责任。一是加强党的全面领导。始终把党的政治建设摆在首位，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深刻领会“两个确立”的决定性意义，坚决做到“两个维护”。严守政治纪律和政治规矩，严格执行“第一议题”制度，坚决落实党内民主集中制和“三重一大”议事规则，完善《中共舟山市医疗保障局党组工作规则》《舟山市医疗保障局局长办公会议议事规则》等重要制度，进一步规范党组决策程序和工作流程。全年召开党组会议28次，局长办公会议16次。二是压实党建主体责任。全面贯彻新时代党的建设总要求和新时代党的组织路线，统筹抓好党风廉政建设、组织工作、宣传和意识形态工作、统战工作、群团工作等与医保工作的有效结合，确保同部署、同落实、同检查、同推进。全年召开新闻发布会4次，发布政策宣解340余条，信访办结率100%。坚持正确选人用人导向，规范晋升9名干部职级，提拔1名年轻中层干部，进一步打造忠诚干净担当的医保干部队伍。三是深化全面从严治党。坚决履行全面从严治党主体责任，党组书记严格履行“第一责任人”职责，党组成员认真履行“一岗双责”，坚决落实中央八项规定精神和省委《实施细则》。坚持马上就办、真抓实干，持之以恒反对形式主义、官僚主义，深化整治形式主义为基层减负，深入践行“四下基层”，开展医保系统“五进五看”活动，领导班子带队赴基层医药机构等调研13次，累计收集并解决问题20条。四是开展党纪学习教育。坚持把党纪学习教育纳入党组重点工作部署、党组理论学习中心组和党支部学习计划，班子成员带头开展撰写廉政家书、签订廉政承诺书等“六个一”活动，围绕“六项纪律”开展专题研讨1次，党组书记和机关党支部书记各讲授专题党课1次，组织全体党员集中学习3次。聚焦年轻干部、关键岗位干部等重点人群加强重点培训，组织开展集体廉政谈话、观看警示教育片等活动，打造廉政风险坚实防线。

（二）以实干争先为导向，推进医保公共服务一体化改革。一是率先实现“一地签约、全省共享”。2024年2月27日起，在省内率先实现“一地签约、全省共享”，市内家庭医生签约人员在省内基层医疗机构门诊就诊，均享受提高三个百分点的签约待遇，同步取消省内基层门诊起付线。全年惠及人次212万，减轻群众医疗负担1037万元。二是率先建立多层次多支柱长期护理保障体系。印发《舟山市构建多层次长期护理保障体系实施方案》，配套出台实施细则等8项相关制度，通过机构护理、居家护理、亲情护理多模式服务保障重度失能人员护理需求。全市统筹划分8个居家护理服务区域，实现所有偏远海岛护理服务全覆盖，进一步缩小医保待遇城乡差距。5月起，全市累计享受待遇3707人，减轻群众护理费用负担2280.13万元。三是提升医养结合机构医疗保障待遇。全面贯彻落实省委王浩书记来舟调研重要指示精神，提升医养结合机构医疗保障服务水平，5家养老机构内设医疗机构6月以来共结算4851余人次，发生医保费用157.28万元，减轻群众负担约25.61万元。四是完善特殊人群医保支持服务。牵头康复医疗机构在市特殊学校内设立医保支持的“星星宝贝关爱诊室”，在全省率先落实孤独症儿童“免申即享”门诊治疗享受住院待遇，报销比例达65%。为1.2万远洋渔民提供医保带药由3个月延长至2年的服务保障，支持远洋渔业和海洋经济发展。

（三）以市级统筹为核心，完成七优享医保待遇提升指标。一是持续提升医保待遇综合水平。截至12月底，我市基本医保政策范围内住院报销比例提升到职工86.84%，城乡居民70.22%，超额完成省定年度目标。二是健全因病致贫返贫防范长效机制。强化困难群众以家庭为单位的兜底保障政策，巩固实现资助困难群众参保率和救助政策落实率两个100%。全年开展医疗救助39.32万人次，支出医疗救助资金3890万元。截至年底，困难群众医疗费用综合保障率89.46%。三是推进生育友好型社会建设。进一步提高城乡居民基本医保参保人员生育医疗费用保障水平，由定额补助1500元调整为按基本医疗保险比例报销，人均补助提高约3500元。公布17项辅助生殖医疗服务项目价格，其中12项纳入医保支付范围。实现生育医疗费用联网直接结算和生育津贴“免申即享”，全市生育津贴发放人数4242人，发放生育津贴1.17亿元。四是推进“舟惠保”参保赔付。通过“三降、二扩、一提、一增”四方面七项举措持续优化待遇政策和经办服务，2024年度“舟惠保”参保54.11万人，参保率54.50%，超额完成省定任务指标。截至12月底，已理赔1.48万人，赔付金额3100万元。

（四）以基金安全为主线，提升医保现代化治理服务水平。一是推进基本医保参保扩面。全面贯彻落实健全基本医疗保险参保长效机制，全年医保参保人数达到100.9万人，增加1.6万人，其中职工医保53.9万人增加1.5万人，城乡居民医保47万人增加0.1万人。二是加大打击欺诈骗保力度。大力推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治，开展全市定点医药机构安全体检综合巡查，全年处理定点医药机构340家次，追回违规医保费用4072.40万元,对8家定点医药机构予以解除定点服务协议处理，对12家定点医药机构予以中止定点服务协议处理，行政处罚16起，对3名参保人员予以移送司法部门处理。三是加强总额控费管理。实行总额预算下的住院DRG点数付费和门诊定额控费管理，落实医保住院同病同价病组数80个。2024年1-11月全市住院均次费用9042元，同比下降3.98%，有效实现医保基金高效使用、医疗服务质量提升、患者就医负担下降“三赢”局面。四是构建医保基金监管长效机制。成立市级医保基金监管专班，印发《舟山市医保基金综合监管实施意见（试行）》，规范个人账户定点药店购药使用，处方药实行电子外配处方管理，确保5年内实现全市所有定点医药机构综合巡查全覆盖，切实构建“常态化分级管理、专项化检查处理、多样化融合治理”的医保基金长效化监管体系。

（五）以价格管理为目标，减轻海岛群众整体性购药负担。一是落实药械集中带量采购。全市今年配备国谈药品276种，参与集采药品19批次496种、耗材12批19类，全年降低药品耗材采购费用约1亿元。组织基层医疗机构集采药品近20批次430余种，鼓励定点药店“零差价”售卖，相关药品价格较集采前平均降幅50%以上，预计年均减轻群众用药负担3500万元。二是率先在全省实施基层医疗服务价格改革。构建价格与支付政策、总额预算、药械集采等联动机制，发挥医保支付杠杆作用为基层医疗机构发展赋能，通过提高基层医疗机构住院和门诊报销2个和5个百分点，在基层留住病人，减轻群众总体医疗负担和基金支出。全市基层医疗机构医疗服务收入占比较上年同期增加16%，药品收入占比下降2.1%，收入结构更趋合理。三是实现低价药专柜全覆盖。全年新增800余个品规药品，各定点药店均设立低价药专柜，月均提供低价药约28.9万盒。全市乡镇卫生院（社区卫生服务中心）药房低价药配备品种均在50个以上，切实保障群众低价用药需求。开展定点药店医保药品智能寻药比价，目前已有8万余条药品价格纳入数据库，确保及时发现并纠正高于均价的不合理药价。四是深化线上购药多跨应用。推进“浙里云药房”上线工作，使用医保个账购买药品服务已覆盖舟山本岛，药品品类达可网络销售医保药品95%以上。开展“上网店，查药价，比数据，抓治理”行动，集中排查定点药店销售的20个销量高、价格浮动大的西药和中成药品种价格，督促指导存在相关问题的10家定点药店将价格调整至合理水平。

（六）以便民利民为宗旨，优化医保经办增值化改革服务。一是扩大异地就医直接结算范围。助力推进985行动，拓面优化医保增值服务，一体化推进助企惠民。将异地定点医院开通率100%扩大到所有定点医药机构，惠及市外来舟就诊30.28万人次，减轻群众垫资压力3121.72万元。取消参保人员市外就医备案手续，惠及市外就诊免备案结算74.67万人次，减轻群众垫资压力7.78亿元。二是创新海岛经办服务模式。为巡回诊疗服务提供医保综合服务终端，实现移动医疗场景下医保“刷脸”结算。已在全市55家定点医药机构配置医保综合服务终端，全年共有37.96万人次进行医保“刷脸”结算，涉及总费用3490.63万元。三是创新实施海岛医保管家服务。整合建立由家庭签约医生、政务便民服务中心（站）经办人员、医银合作和丰收驿站人员组成的医保管家队伍，提供参保缴费、医保咨询等帮代办服务，覆盖全市956个医保管家网点。在60家医院和景区服务中心投放65台经办自助机和25台自助药柜，实现偏远海岛医保购药24小时不打烊。四是开展医保政策服务宣传。开展医保集中宣传月活动，统一印刷发放宣传手册、海报7万余份。强化融媒体合作，创新医保宣传举措，详解医保便民举措，录制“村书记讲医保”“小滕说医保”等系列视频。围绕“共绘舟到医保，共护人民健康”主题征集的宣传画被国家医保局录用9幅。

二、下步工作打算

（一）坚持抓党建强引领，进一步提升医保队伍凝聚力战斗力。全面贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，持之以恒提升政治三力。持续巩固党纪学习教育成果，扎实推进全面从严治党，强化勤廉医保队伍综合能力建设。

（二）坚持抓发展强统筹，进一步深化公共服务一体化改革。持续完善多层次医疗保障制度体系，深化推进医保服务增值化改革。实施长护险提质扩面，推进“多评合一”试点改革，满足群众多元化医疗保障需求。

（三）坚持抓基金强监管，进一步加强医保基金规范化管理。建立“一竿子插到底”的基金调控机制，统筹加强医共体内牵头单位和基层医疗机构预算额度调控。保持打击欺诈骗保高压态势，坚决遏制医保基金支出不合理增长势头。

（四）坚持抓服务强效能，进一步强化经办便民增值化改革。建强医保管家队伍，将医保咨询、帮代办等服务延伸至海岛所有县、乡、村，实现医保服务“最后一公里”的有效覆盖和精准对接。