李伟、陈康翔委员：

你们提出的《加大参保力度推进“舟惠保”高质量可持续发展》《进一步完善“舟惠保”政策持续兜牢民生保障底线》提案收悉。结合市财政局、市卫健委、市委宣传部、市新闻传媒中心的协办意见，现将提案中涉及的有关问题答复如下：

为充分发挥惠民型商业补充医疗保险在保障民生方面的作用，2021年市医保局等4部门出台了《关于印发促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系实施方案（试行）的通知》（舟医保发〔2021〕5号），在医疗保障制度基础上建立广覆盖、可衔接、可持续的惠民型商业补充医疗保险，“舟惠保”即在此背景下由政府指导在全市全面推出。

一、“舟惠保”总体运行情况

（一）“舟惠保”是我市由政府指导、普惠共济的惠民型商业补充医疗保险，是完善多层次医疗保障体系建设、满足人民群众多元保障需求、提升参保人员医疗保障水平的重要举措。是紧密衔接基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”，多层次化解群众高额医疗费用负担的重大制度创新，被列入2023年省重大民生实事项目、省公共服务“七优享”考核指标。

（二）“舟惠保”自2021年4月推出以来，经过三年多的发展，已经形成了较完整的参保、赔付体系。截至目前，累计参保人数约150万，年均保费赔付率超90%，累计赔付金额超过8500万元，其中单人三年累计最高赔付金额超100万元，参保群众受益面达到2.5%以上，取得了明显成效和社会效益。其中2023年度“舟惠保”全市参保30.38万人，参保率30.83%，理赔6343人、19.44万人次，赔付金额2795.51万元，总体赔付率为92%。获得2023年复旦大学长三角医疗保障研究中心颁发的“惠民保卓越奖”。

（三）通过完善产品方案，加大宣传力度，强化舆论引导，提高政策知晓率，鼓励企业和集体经济投保等办法，2024年度“舟惠保”自2023年11月16日0点上线到2024年2月29日24点参保通道关闭，历时106天共有541128人参保，参保率达54.50%，续保率达82.27%，较往年有大幅提升，参保率超过杭州、宁波、温州、台州等市。

二、“舟惠保”主要做法

（一）聚焦制度引领，为参保群众注入定心石。根据省指导意见精神和我市实施方案，坚持低门槛、低保费、高保额、无等待，面向全体基本医保参保人员投保，不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型、户籍等前置条件。坚持准公益性定位，通过共保体承办的形式，积极引入市场机制，坚持“保本微利”运营，通过普惠性制度设计，将90%左右的保费用于赔付，10%左右的保费用于承保机构日常运营，通过市场化运作实现“取之于民、用之于民”，优先保障投保群众权益。

（二）聚焦补充衔接，为参保群众撑起保护伞。“舟惠保”通过加强与“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障制度的互补与衔接，填补基本医保目录外的“保障空缺”，全面织密多层次医疗保障网。基本医保政策范围内个人合规自付部分费用，住院、门诊特殊病种的自费药品及零售药店高额自费药械等全面纳入有效保障。同时2024年度“舟惠保”产品责任再次进行优化，通过“三降、二扩、一提、一增”四方面七项举措，更加突出补充性、普惠性和可及性，产品受益面及保障水平得到进一步提升。未成年人和在校学生的缴费标准从100元降低到50元、理赔责任一和二起付线分别从2.5万元和0.6万元大幅下降到1.5万元和0.3万元、责任三自费药品品种从30种增加到38种、年度总理赔限额从210万元提高到225万元，同时增加5个出生缺陷病种及困难群众的倾斜支持政策。

（三）聚焦困难帮扶，有效化解因病致贫返贫风险。充分发挥“舟惠保”在防范因病致贫返贫风险中的作用，医疗救助对象由政府全额资助参保，二级以上残疾人由市慈善总会资助参保。4年来落实困难群众财政和慈善总会参保资助共8.5万人次，其中2024年各级财政为11392名特困低保低边等人员出资金额达111.02万元，慈善总会为11495名二级及以上残疾人资助金额达113.61万元，确保“共富路上，一个不能掉队”。

（四）聚焦多支柱保障，协同推进多层次长护险。2024年2月，市政府办公室出台《舟山市构建多层次长期护理保障体系实施方案》，依托“舟惠保”增设护理保险理赔责任，以护理服务方式为政策性长护险个人支付段再赔付10%的补充性保障；对于按政策性长护险最高服务标准接受居家护理，且不选择亲情护理的，个人支付段赔付提高至30%，满足失能人员多元化的护理需求。目前全市通过重度失能评估的人员中约85%均已参加“舟惠保”。

（五）聚焦服务便捷，一站式理赔暖心全覆盖。“舟惠保”上线以来，利用信息支撑着力简化参保缴费手续，优化办理流程，实现通过“浙里办”APP、微信公众号、支付宝、承保公司投保二维码等多渠道在线投保，满足群众多元化投保需求，提升参保人员缴费便捷度。鼓励企业、集体经济组织为员工及村民购买“舟惠保”，并提供团单上门服务，2024年团体投保量远高于往年，其中有573家企事业单位、村集体为员工、村民统一购买“舟惠保”。扩大职工医保个人账户支付范围，积极鼓励通过个账为自己及家人购买，2024年有11.67万名被保人的订单由职工医保个账支付，合计使用个账金额1091.95万元。全面提供与基本医保相协同的“一站式”理赔服务，有效破解“看病垫资、理赔跑腿”难题，提升群众的方便度和获得感。

（六）聚焦宣传合力，知晓率提高自愿主动保。召开市级政府层面的参保动员会及新闻发布会，动员县（区）、乡镇（街道）、村（社区）全面做好参保工作，积极协调机关事业单位及行业各部门的干部职工及家属带头参加。扩大政策宣传覆盖面，充分运用广播、电视、报纸和各类新媒体，多维度打造宣传矩阵，去年以来市新闻传媒中心各类形式相关报道近50篇次。广泛开展宣传进乡镇街道、进社区村、进企业、进学校、进银行网点，通过宣传海报、公共场所滚动屏播放、微信公众号、小视频等传播方式，用老百姓通俗易懂、喜闻乐见的方式，将“舟惠保”的政策宣传到位、将“舟惠保”公益、普惠、共富特质讲透讲明白，吸引更多人来主动投保。

三、下一步工作

（一）持续提升服务水平和监管能力。进一步指导、监督共保体健全理赔服务体系，加强服务能力建设，提升赔付服务效率和服务质量，健全费用管控和风险防控机制，统筹运用各方力量，提升“舟惠保”的综合监管水平。同时加强对定点医药机构诊疗服务行的监管，严厉打击欺诈骗保行为，让保险资金真正用于重特大疾病患者，确保稳定可持续发展。

（二）继续迭代优化产品提升产品粘着性。加强对惠民型商业补充医疗保险的研究和分析评估，充分吸取各地先进做法，合理设定“舟惠保”保险责任，在可持续基础上，根据产品反馈与需求，不断优化产品设计、完善筹资方式，探索筹资待遇“多缴多得、长缴长得”协同机制，有效提升参保群众的获得感。

（三）进一步突出健康增值化服务。针对不同参保人群的需求和特点，提供个性化的健康管理增值服务。例如新增购药优惠券、免费洗牙、就医陪护、专病早筛、预防管理等多项实用性服务，推动健康保险与健康管理融合发展，增强产品市场吸引力，提高群众特别是健康人群对惠民保产品的体验感，提升健康人群继续参保积极性。

感谢你们对政府工作的关心和支持。

舟山市医疗保障局

2024年6月25日

（联系人：滕颖君，联系电话：13665801493）