舟山市都市阳光装饰有限公司“9.2”触电一般生产安全事故报告和舟山市都市阳光装饰有限公司“9.2”触电一般生产安全事故防范和整改措施落实情况评估报告的公示
发布时间：2023-08-17 09:55
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信息来源：监察支队
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舟山市都市阳光装饰有限公司“9.2”触电一般生产安全事故调查报告
2021年9月2日9时22分许，舟山市都市阳光装饰有限公司在临城街道博林华府38幢1006室室内进行装修作业时，一名装修工人在使用电镐拆除墙体时，电镐凿咀凿破墙体的电源线导致发生触电事故，造成1人死亡。直接经济损失100万余元，主要为事故赔偿费用和医疗费用。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，市政府依法成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会和新城管委会派员组成，邀请市检察院派员参加的事故调查组，参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因暴露出的问题，提出了下一步安全防范与整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故有关情况
（一）事故单位情况。
舟山市都市阳光装饰有限公司（以下简称阳光装饰公司），类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为马小霞，统一社会信用代码为913309017864497573。2006年3月22日在浙江省舟山市市场监督管理局新城分局注册成立，注册资本五百万元，营业期限为2006年3月22日至2026年3月21日，经营范围为室内外装修及设计、建筑装饰装修工程设计与施工、装饰材料及家居用品销售，经营场所为舟山市定海区临城街道定沈路619号舟山港航国际大厦B幢3601室。
2019年1月，阳光装饰公司任命周某担任总经理，全面负责该公司运营工作。
2021年8月，阳光装饰公司与临城街道博林华府38幢1006室房主韩某签订了住宅室内装饰装修工程施工合同，承包了该房间的室内装饰装修工程。
董某系阳光装饰公司固定的敲墙和搬运沙子、水泥和工程建筑垃圾的作业负责人，陈某和王清发系阳光装饰公司临时招聘的施工人员。
（二）事故死亡人员情况。
王清发，男性，汉族，年龄61周岁，住址为安徽省宿州市灵璧县娄庄镇大赵村大赵庄045，公民身份号码为342224***0411。
（三）事故现场勘查情况。
1.现场情况。事故位于舟山市临城街道博林华府38幢1006室，在房间南面中间位置和北面西侧墙体已被敲落，地面上有较多的红砖，墙体被敲外侧用安全网拉着。在房间东侧有一个门字脚手架，在房间地面上内放有两只电镐，在电镐边上放有临时插座。王清发使用的电镐型号为ZIG·YH型，额定功率1600W，冲击次数1850/min。墙体西侧顶部留有一个插座，在插座顶部与墙体之间有一个被电镐凿破的痕迹。在进门口墙体上设且个配电箱，配电箱控制房间所有插座和照明灯，在配电箱内设有总漏电保护装置。
2.配电箱设置情况。配电箱内设有总开关、欠压保护器、照明、空调1、空调2、空调3、总漏电、插座、厨插、卫插、落地空调、空气源插座、电信。施工人员在房间内敲墙作业时，使用房间内原有供电系统，未设置装修使用的临时配电箱，对原有电源线位置未做防护措施。
3.漏电保护情况。经现场查看，在配电箱内安装的漏电保护装置，只是对插座、厨插、卫插、落地空调、空气源插座、电信几个区域的电气线路起到防护作用，对照明、空调电气线路不能起到漏电防护作用。施工人员冲击钻钻破的电气线路管为空调线路。
4.线路检测情况。经对房间内的电气线路进行检测，电压为222V、功率为0W，漏电为0mA、线序正确、地线良好。
5.死者位置情况。据现场人员讲述，当时死者站在门字脚手架上对南面的墙进行破拆作业，触电以后直立在脚手架上。
（四）事故发生经过和救援情况。
1.事故发生经过。2021年9月2日上午7时30分左右，董某按照阳光装饰公司项目经理胡某的计划，安排了2名临时招聘的施工人员陈某和王清发在临城街道博林华府38幢1006室开展拆墙作业。9时22分左右，王清发站在门字脚手架上，用电镐拆除南面中间上方墙体时，电镐凿咀凿破墙体空调电源插座上方的电源线导致发生触电事故。
2.事故救援情况。事故发生后，现场装修工人陈某立即关闭了房间配电箱的总开关，拨打了董某的电话，并与接到电话赶来的董某一块将王清发从门字脚手架扶下来，此时王清发呼吸微弱，已无意识。董某拨打了120急救电话，9时35分左右救护车赶到并将伤者送往舟山医院进行抢救，王清发经医院抢救后无效死亡。
3.事故报告情况。事故发生后，王清发的家属在舟山医院打电话向公安部门报警，公安部门将事故情况通报了新城管委会，新城管委会将事故情况报告了市应急管理局。
二、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因。
（二）间接原因。
3.胡某，阳光装饰公司项目经理。未认真落实公司规章制度，施工前未组织制定和实施现场安全施工和技术措施，未进行安全技术交底，未组织安装临时用电系统。
4.董某，敲墙作业现场负责人，未组织临时聘用施工人员学习安全操作规程，未认真落实安全技术交底。
（三）事故性质认定。
事故调查组调查认定，阳光装饰公司“9.2”触电一般安全生产事故是一起生产安全责任事故。
三、事故责任认定和处理建议
1.王清发。在临近电源插座拆墙时，未严格按照电镐的安全使用操作规程作业，造成事故发生，对事故负有直接责任，鉴于王清发已经死亡，建议不再追究其责任。
2.阳光装饰公司。未严格落实《住宅装饰装修工程施工规范》(GB50327-2001)现场用电的相关规定，未安装临时施工用电系统；对从业人员安全生产教育和培训不到位；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；其行为违反了《住宅装饰装修工程施工规范》(GB50327-2001)3.1.7和《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条的规定，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议市应急局依法对其进行处理。
3.周某，阳光装饰公司总经理。对从业人员安全生产教育和培训不到位；未组织建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）和第（五）项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议市应急局依法对其进行处理。
4.胡某。阳光装饰公司项目经理。未认真落实公司规章制度，施工前未组织制定和实施现场安全施工和技术措施，未进行安全技术交底，未组织安装临时用电系统。建议阳光装饰公司依据公司规章制度对其进行处理。
5.董某。敲墙作业现场负责人，未组织临时聘用施工人员学习安全操作规程，未认真落实安全技术交底。建议阳光装饰公司依据公司规章制度对其进行处理。
四、事故防范与整改措施建议
（一）阳光装饰公司。深刻吸取事故教训，认真剖析事故原因。要按照《安全生产法》等有关法律法规的规定，落实安全生产主体责任。加强对从业的安全教育和培训力度，督促从业人员按章操作，确保生产安全。要完善应急救援预案，定期开展的应急救援预案演练。组织建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，全力遏制事故发生。
（二）新城管委会。要认真落实属地监管责任，针对辖区内近期连续发生两起室内装饰装修行业触电事故，对该行业存在的施工作业程序不规范，安全防护措施落实不到位，施工人员缺乏安全防护意识的问题，要联合住建、消防等相关部门加大对辖区室内装饰装修行业的监管力度，加强安全防范教育，强化相关的技能培训工作。各有关部门要加强事故警示宣传，突出事故的警示教育，既要通过事故现场警示会的形式开展宣传，也要曝光事故单位的查处情况，提高警示效果，确保辖区内安全生产形势稳定。
舟山市都市阳光装饰有限公司“9.2”触电一般生产安全事故防范和整改措施落实情况评估报告
根据《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》的有关规定，由市应急局牵头，市公安局、市总工会、新城管委会、市检察院等单位组成的评估组，于2022年12月27日对舟山市都市阳光装饰有限公司“9.2”触电一般生产安全事故（以下简称“9·2”事故）防范和整改措施落实情况开展评估。现将评估情况报告如下：
一、评估工作组织及开展情况
2021年11月11日，舟山市人民政府对《舟山市都市阳光装饰有限公司“9.2”触电一般生产安全事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》）进行了批复。2021年12月27日，评估组以《事故调查报告》为依据，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对这起事故的责任追究、事故防范和整改措施落实情况开展了评估。评估组听取了事故责任单位舟山市都市阳光装饰有限公司在事故发生后的工作情况汇报，查看了安全生产责任制及相关规章制度的制定落实情况，向事故责任单位了解事故发生后整改措施落实情况，并收集了相关资料，完成了评估工作。评估组经综合评估后一致认为，事故责任单位能依据市政府批复意见深入查找事故暴露出的突出问题，采取针对、有效、有力措施进行整改；能够对照事故调查报告指出的主要问题和措施建议，进一步细化工作举措，整改落实，基本落实了事故调查报告责任追究和整改措施要求。
二、责任追究落实情况
2021年12月23日，市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对负有责任的舟山市都市阳光装饰有限公司处以305000元罚款的行政处罚，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对舟山市都市阳光装饰有限公司总经理周某处以38400元罚款的行政处罚。以上行政处罚款都已缴纳。
舟山市都市阳光装饰公司依据公司规章制度对其项目经理胡某和现场负责人董某各罚款3000元。
三、整改措施落实情况
（一）事故单位整改措施落实情况
舟山市都市阳光装饰有限公司。深刻吸取了事故教训，认真剖析了事故原因，认真落实公司安全生产责任制度，施工前组织制定和实施现场安全施工和技术措施，进行安全技术交底。建立健全并落实了生产安全事故隐患排查治理制度，对公司所有正在进行作业的装修施工工程项目开展了一次隐患排查专项活动，所有施工现场都能够按照《住宅装饰装修工程施工规范》安装临时施工用电系统；进一步加强了安全生产培训教育，严格规范作业人员对劳动防护用品的佩戴和使用，加强了对作业的安全监督管理。
新城管委会。认真落实了属地监管责任，针对室内装饰装修行业存在的施工作业程序不规范，安全防护措施落实不到位，施工人员缺乏安全防护意识的问题，加大了对辖区室内装饰装修行业的监管力度。联合住建、消防等安监相关部门加强安全防范教育，强化相关的技能培训工作。加强了事故警示宣传，突出事故的警示教育，通过事故现场警示会的形式开展宣传，提高警示效果。
四、存在的主要问题
（一）装饰装修行业施工队伍能力参差不齐，部分施工队伍人员流动性较大，教育培训不到位的现象时有发生，部分现场未能够按照《住宅装饰装修工程施工规范》安装临时施工用电系统，存在施工用电安全隐患；
（二）部分作业现场管理人员管理能力较弱，未能严格落实企业的安全生产规章制度。
五、工作建议
（一）企业认真制定并落实安全生产责任制度，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，加强对员工教育和培训，及时消除事故隐患；
（二）企业要建立完善的电气安全检查制度，对电气设备、保护装置、安全用具和电气灭火器材等进行经常的检查，确保电气设施处于完好状态；
（三）对于作业现场的临时用电作业，必须严格执行临时用电的规章制度，落实好安全措施。