2023年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，扎实开展主题教育，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，坚决做到“两个维护”。在市委、市政府的坚强领导下，紧紧围绕全市中心大局，牢牢把握推动医疗保障高质量发展主题，各项工作取得积极成效。“医保公共服务一体化改革”成为全省唯一推进医保公共服务一体化促进医疗卫生高质量发展改革试点，率先实施全省公共服务一体化基层价格改革试点、率先实现家庭签约医生“一地签约、全市共享”、异地就医免备案等改革做法获得王浩省长充分肯定，张雁云副省长专门来舟调研并高度肯定，医保经办服务“三个三”做法得到省医保局主要领导肯定。取消基层门诊起付线，城乡居民医保政策内住院报销比例提升4个百分点，增速全省第1。基本医保基金绩效排名全省第3，困难群众医疗费用综合保障率排名全省第3。

一、2023年工作总结

（一）坚持党建统领“第一要务”，奋力推动医保事业迈向新征程。一是坚决筑牢忠诚政治担当。深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，坚决落实“第一议题”制度，全面贯彻落实习近平总书记考察浙江重要讲话精神和到舟山调研指导的重要指示精神以及对医保工作的重要指示批示精神，组织开展“勤廉医保课堂”业务宣讲、“学习强国”比学赶超再奋进等学习活动和新建村“循迹溯源学思想促践行”、“千岛的回响”八八战略成果展实地学习，树立践行正确政绩观。围绕当前医保工作的热重难堵点和短板弱项处，领导班子带头深入19家定点医药机构进行调研，发现10个问题并形成问题清单。结合“四下基层”制度开展3次下沉式走访接访，领办6个发展难题和民生实事项目，形成3个调研课题报告，率先落地医保公共服务一体化改革试点，积极推进长护险制度实施，切实将主题教育的成果转化为医保事业高质量发展的实际成效。二是纵深推进全面从严治党。坚决履行党组班子全面从严治党主体责任、党组书记“第一责任”和党组成员“一岗双责”，以“七张问题清单”牵引，全年共49条问题录入“七张问题清单”问题库，其中10条推入蓄水池，1条被纳入市级重大督察问题清单。统筹抓好党风廉政建设、组织工作、宣传和意识形态工作、统战工作、群团工作等与医保工作的有效结合，确保同部署、同落实、同检查、同推进。严格落实意识形态工作责任制，筑牢意识形态医保领域防线，组织中心组学习10次，领导干部讲党课4次，开展节前集体廉政谈话1次、中层干部和青年干部谈心谈话20余人次。坚持正确选人用人导向，高质量落实选人用人指标体系建设，1名中层干部试用期转正，1名专业干部从普陀区选调至市医保中心，2名优秀年轻干部分别到市防控办、省医保局挂职。强化意识形态风险防控，紧密关注医保公共服务一体化改革试点、长护险试点等重点工作推进中的社会舆情、信访反馈等，年初妥善处理1起重大网络舆情。坚决落实民主集中制和“三重一大”议事规则，全年召开党组会议25次、局长办公会议17次。三是狠抓马上就办作风建设。严格落实中央八项规定和省委《实施细则》精神，支持以恒反对形式主义、官僚主义，深入开展“真纠实改 办好实事”作风整顿专项行动和“实干争先·对标六问”大排查大对标活动，提出深化“马上就办 真抓实干”十条举措，组织行业内部自查自纠自检自改，查摆个人问题84条，处室问题34条，除需要立行立改、长期坚持的问题外，其余104条全部完成整改。组织全市定点医药机构和医保经办机构对照国家和省飞行检查发现问题全面开展自查自纠，及时督促57家存在相关违规行为的定点医疗机构和1家经办机构按时保质整改到位，进一步提升医保系统作风建设。围绕减轻基层经办人员和办事群众负担，推进医保28项经办服务事项全部进驻政务服务2.0平台，实现医保办事全程“网上办”“掌上办”，8个医保服务事项办理时限提速50%。围绕清廉医保建设，制定个性化《舟山市清廉医保建设指标评价标准》静态、动态两张清单，开展清廉医保建设宣教月活动，培育清廉机关、清廉经办、清廉观察哨三大清廉医保细胞，完成全市5家清廉医保经办及2家清廉医保观察哨示范点建设。

（二）坚持共同富裕“第一目标”，健全完善多层次医疗保障体系。一是全省唯一试点推进医保公共服务一体化。提高城乡居民基层住院及慢性病门诊报销比例5个百分点、普通门诊2百分点，市内三级医院普通门诊及住院报销比例分别提高3个及5个百分点。全面取消基层门诊就医起付线，率先建立“一地签约、全市共享”的家庭医生签约医保待遇机制，医保报销比例提升3个点优惠覆盖全市域，全面取消本市参保人员市外就医备案手续。二是省内率先出台《舟山市医疗保障办法》。进一步规范统一全市基本医疗保险各项政策，全面建立职工医保个人账户，新建个账人数约41万人，其中5.4万退休人员免费新建个账。推行门诊共济改革，调整缴费基数下限设置，减轻全市企业负担约4800万元，突出分级诊疗导向设置梯次报销比例，平均提高职工医保待遇7个点。三是健全因病致贫返贫防范长效机制。建立困难人员家庭兜底化解封顶保障机制，困难人员大病保险年度起付标准由个人调整为共同生活的困难家庭成员共同累计，家庭合计自负医疗费用在5万元以上的，由医疗救助资金按季度兜底化解到5万元以下，全年为19名符合条件的困难群众兜底化解54.7万元。牵头财政、慈善总会分别为全市1.13万医疗救助对象和1.22万二级及以上残疾人参保“舟惠保”，巩固实现资助困难群众参保率和救助政策落实率两个100%。

（三）坚持价格管理“第一工程”，全面提升现代化科学治理水平。一是深化医保支付方式改革。科学编制医保基金收支预算，严格控制门诊均次费用和均次检查费用，基本医保基金绩效排名由全省第五上升至第三。完善DRG支付方式改革，鼓励医疗机构开展新技术和高难度手术，在平均付费标准的基础上予以6%追加付费激励。优化中医药支出结构，增设中医门诊辨证论治费，实行中药饮片优质优价政策，促进中医药事业健康均衡发展。二是推进基层医疗服务价格改革。制定《舟山市基层医疗服务价格改革实施方案》，全面理顺市域范围内医疗服务价格体系，建立价格联动机制，开设专家门诊服务。实行项目分类调整，市三甲医院参照省级公立三甲医院价格执行，基层医院部分项目参照该标准70%执行，共涉及390项，其中上调153项，下调价格237项，推动医保改革成果惠及更多群众。三是落实药械集采保障就医用药。今年以来，执行带量药品14批次，涉及药品352种；耗材带量14类，共涉及采购金额1.8亿元，平均降价幅度52%。在全市所有定点药店设立低价药专柜，梳理1140余个品规的20元以下高频实用低价药目录清单，月均销售低价药20.7万盒，切实让群众看得起病、用得起药。

（四）坚持基金安全“第一责任”，坚决守好人民群众“看病钱”。一是推进漠视侵害群众利益问题专项治理。有效落实口腔种植医疗服务收费、种植体集中带量采购、牙冠竞价挂网“三位一体”综合治理措施，严格落实全环节管控，公布价格标准并指导32家医疗机构实施单颗常规口腔种植医疗服务调控目标，发现两家机构不合理收费情况，及时处理并督促相关单位退还费用2.1万元。二是严厉打击欺诈骗保行为。深入开展“医保基金安全规范年”行动，有效结合医药领域腐败问题集中整治，大力开展重点领域重点科室重点项目专项检查，强化多部门联动实现精准打击。今年以来，处理违规定点医药机构386家次，合计追回违规医保费用2135.99万元，行政处罚11起，罚款119.53万元，移送公安2起。其中，通过大数据智能审核追回违规医保费用770.13万元。三是营造基金监管良好氛围。印发《医保违法违规行为负面清单》1000余册，梳理负面清单事项409项，强化行业自律，实现全市定点医药机构《定点医药机构依法依规使用医保基金承诺书》“应签尽签”。深入开展医保宣传“六走进”活动，面向全市4216名医护人员发送举报欺诈骗保有奖短信，聘请23名社会监督员监督全市医疗保障工作，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

（五）坚持便民利民“第一行动”，全面提升高质量公共服务水平。一是实施“舟到医保优享”服务。推进“医保到家”行动，打造“15分钟医保服务圈”。今年6月起，全市基层便民服务中心、定点医疗机构陆续投放医保自助服务终端63台，查询办件达万余件，协调相关机构在偏远海岛投放25台自助药柜并落实医保实时结算，实现海岛医保自助服务24小时“不打烊”，满足海岛群众用药需求。二是全面开通异地就医直接结算。全市177家定点医疗机构全部开通住院、普通门诊异地就医直接结算，36家定点医院实现5个门诊慢特病跨省直接结算“应通尽通”。全市跨省住院费用直接结算率达82.66%，8.1万人次享受跨省异地就医免备案服务，涉及基金支出约9637万元。实现省内医保关系转移接续和生育待遇“无感办”，小额个账“免审即转”，今年已办理医保关系转移接续3994件，办结率达100%，“秒到账”资金410.99万元。三是深化“互联网+医保服务”。加快医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转等推广应用，实现全市10家定点医药机构接入处方流传平台，指导市中医院开展“医后付”试点。进一步支持舟山群岛网络医院建设发展，实现80%县级以上医院“互联网+医保”移动支付互联网医院建设。

二、2024年工作思路

2024年，市医保局将继续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实市委、市政府和省医保局工作部署，全力促进医保共富、改革攻坚、基金安全和经办服务，进一步提升人民群众对医疗保障工作的获得感、幸福感、安全感，努力为高水平建设现代海洋城市贡献更多医保力量。

（一）抓实党的建设“三个深化”，多元化推进清廉医保建设。一是深化全面从严治党，严格落实“五张责任清单”、“四责协同”等机制，强化政治机关建设。持续完善医保内控体系，精准研判潜在廉政风险点，深化清廉医保建设。二是深化党建提质增效。构建党建统领的整体智治体系，突出上下贯通、执行有力。三是深化提升综合能力。牢固树立“马上就办、真抓实干”理念，坚持理论学习和业务实践一体推进。

（二）抓实待遇提升“三个着力”，科学化提升制度保障水平。一是着力构建多层次、多支柱的普惠性长期护理保障体系省级试点，持续完善《实施方案》及其他配套文件。二是着力提升“舟惠保”工作水平，优化理赔政策，压实各方责任，力争完成参保任务。三是着力提升困难群众综合保障水平，控制困难人员均次费用和目录外费用占比。

（三）抓实定点管理“三个重点”，系统性深化三医联动改革。一是重点加强医保总额预算管理，体现向基层医疗机构倾斜，推进医疗服务价格改革，建立医疗服务价格直报监测点，做好典型项目监测评估。二是重点落实药耗集中采购管理，确保全面完成国家、省集采任务指标。持续推进低价药专柜深化覆盖，提升药品保供能力。三是重点突出欺诈骗保专项治理，优化协议管理智能监管，突出部门联动精准执法。

（四）抓实经办服务“三个全面”，规范化推进便民惠民见效。一是全面推进医保服务增值化改革，提升医保经办服务效能，做实医保事项“跨省通办”，推进医疗票据智能审核。二是全面深化异地就医直接结算改革，推进跨省异地就医免备案，持续保持全市定点医疗机构异地就医直接结算开通率100%，实现直接结算率85%以上。三是全面深化医保支付方式改革，探索将四级手术占比、中医药激励等纳入支付标准调整因素，按省局要求及时开展门诊付费方式改革。