舟社保〔2013〕42号

关于发放《舟山市基本医疗保险外伤人员情况登记表》和规范外伤人员门诊、住院病历记载的通知

各定点医疗机构：

为了进一步做好外伤人员的医疗费报销，从源头上防止外伤涉及有第三方责任的参保人员隐瞒事故伤害发生真相，骗取医保基金的案件发生，按照《中华人民共和国社会保险法》和《舟山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关要求，对外伤人员在定点医疗机构门诊和住院就诊时，发放《舟山市基本医疗保险外伤人员情况登记表》和规范病历记载等相关事项通知如下：

一、对门诊和住院的外伤人员发放《舟山市基本医疗保险外伤人员情况登记表》

在外伤人员门诊和住院时，由定点医疗机构的门诊和住院医生，对参加舟山市基本医疗保险的外伤人员或家属，发放《舟山市基本医疗保险外伤人员情况登记表》（表格可在网上下载www.zssbj.gov.cn），并告知外伤人员或家属按照表中内容及发生外伤时的事实详情填写并签字确认后，在报销医疗费时和其它资料一同交所辖社会保险经办机构。对小外伤且外伤发生原因明确并确定无第三方责任的门诊人员、参加城乡居民医疗保险已刷卡结算的人员不发放《舟山市基本医疗保险外伤人员情况登记表》。

二、门诊和住院首诊病历要记载清楚

参加舟山市基本医疗保险的外伤人员在定点医疗机构门诊和住院就诊时，应向医生如实说明受伤的时间、地点、原因及具体情况，不得隐瞒外伤病情；医生要详细询问外伤人员或陪护人员对事故伤害发生的时间、地点、原因及经过情况，并详细记载到病历本中，对住院外伤人员在做好上述病历记载的同时，要在出院小结中也要对事故伤害的时间、地点、及原因经过情况进行记载描述。病历和出院小结中主诉及病史应详细具体，字迹工整，必须有医生签名。

三、对参加城乡居民医疗保险外伤人员医疗费刷卡报销，需经病人或病人家属在病历上签名

对参加城乡居民医疗保险外伤人员门诊或住院发生的医疗费，根据门诊和住院（出院小结）的病历中外伤所发生的时间、地点及原因等情况，确定无第三方责任、确定不是在工作中受伤的，由外伤人员或家属在病历上签字确认后刷卡结算。涉及有第三方责任或在工作中受伤及拒绝在病历中签字的，按照前两款规定实施，不予刷卡结算。

四、相应承担的责任

经审核和调查、或群众举报、取证确认外伤人员因隐瞒外伤发生时的事实真相，以欺诈、伪造证明材料或其它手段骗取医保基金的，将根据《中华人民共和国社会保险法》规定，责令退回骗取的金额，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

经调查证实医患共同合谋伪造医疗文书、隐瞒第三方责任的事实真相或以其它手段骗取医保基金的，除对外伤人员按照以上第一款处理外，对直接责任的医生，根据案件的情节轻重，给予通报批评、暂停三个月以上一年以下的医保处方权。

对门诊或住院（出院小结）病历中，外伤所发生的时间、地点、原因经过没有记载或记载不全的，首次发现通报定点医疗机构对该医生进行批评教育；对经批评教育后仍屡教不改的要进行全市通报批评，并视情暂停该医生一至三个月的医保处方权；造成医保基金流失的，要进行全市通报批评，并视情暂停该医生三至六个月的医保处方权。

五、加强组织领导

发放《舟山市基本医疗保险外伤人员情况登记表》和规范外伤人员门诊、住院（出院小结）病历记载，是加强医保基金管理，方便外伤人员医疗费报销的一项重要工作，希望各定点医疗机构要加强领导，组织医院医保办等部门积极宣传和落实到每位医务人员，确保本通知的顺利实施。

六、本通知从发文之日起实施。

附件：《舟山市基本医疗保险外伤人员情况登记表》

舟山市社会保险事业管理局

舟山市社会保险事业管理局　    印发 

附件：

说明：1、除小外伤且外伤发生原因明确并确定无第三方责任的门诊人员、参加城乡居民医疗保险已刷卡结算的人员不填写此表外，其余因外伤引起所发生门诊和住院医疗费用涉及社保部门报销的须填写本表。

2、填表时请仔细阅读《中华人民共和国社会保险法》相关条款提示，隐瞒外伤发生时的事实真相，出具虚假证明，将承担法律责任。

3、证明人栏、单位（社区）核实情况栏，根据外伤发生时的情况，能提供证明的必须提供，不能证明的可以不填写。有证明人的请提供证明人身份证复印件。

4、本表填写后和医疗费票据等相关材料一同报所辖社保经办机构核实备案。对金额较大、涉及有第三方责任的、有疑问需进一步调查核实的一般在一个月内审结。