舟政发〔2010〕65号

各县（区）人民政府，市政府直属各单位：

　　我市新型渔农村合作医疗（以下简称新农合）市级统筹实施近两年来取得明显成效，群众受益率、满意度明显提高，政策措施更为完善，基金管理和费用控制更为有力，市级统筹试点工作得到了国家有关部委的充分肯定。为促进全市新农合工作持续健康发展，确保市级统筹顺利运行，进一步提高广大渔农民群众医疗保障水平，根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）和省政府与市政府签订的《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作任务责任书》相关要求，结合我市实际，现就完善新农合市级统筹工作提出以下意见。

　　一、明确目标任务，完善新农合制度

　　根据深化医改要求，进一步扩大新农合制度的覆盖面和受益面，提高筹资标准和补偿待遇，提升市级统筹管理水平，逐步缩小城乡居民之间的基本医疗保障差距，建立起与我市渔农村经济社会发展水平和渔农民基本医疗需求相适应、具有基本医疗保障性质的新农合制度。2011年起，新农合政策范围内住院医药费用补偿率达到60%以上，逐步提高参合群众受益水平。

　　二、完善参合政策，扩大制度覆盖面

　　坚持政府组织、渔农民以户为单位自愿参加的原则，参合率巩固在90%以上。农业户籍新生儿和退伍军人可中途申请参加当年新农合。已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的渔农民不再参加新农合，避免群众重复参加基本医疗保障。加强宣传，提高群众新农合政策知晓率，积极引导渔农民主动参合。

　　三、提高筹资标准，调整资金管理方式

　　建立稳定可靠、合理增长、政府引导的筹资机制。2011年人均筹资标准为398元（不含渔农民健康体检资金15元），其中个人缴费标准为120元，市财政人均补助12元。

　　探索群众易于接受、简便易行的个人缴费方式，降低筹资成本，提高工作效率。鼓励群众连续参合。从2011年起，中断参合或延迟参合的应全额补缴上年度个人缴费款。

　　调整资金管理方式。渔农民健康体检资金纳入新农合基金统一管理，原各级财政安排的渔农民健康体检资金仍按现行补助标准和补助渠道安排。

　　四、调整补偿方案，提高补偿水平

　　完善“住院统筹为主，兼顾门诊统筹”的补偿模式。进一步调整和完善起报线、封顶线、补偿比例等补偿政策设置。2011年起新农合政策范围内住院医药费用补偿率达到60%以上，新农合最高支付限额达到渔农民年人均纯收入的6倍以上。提高参合渔农民在基层医疗机构就诊的医药费用和使用中医药有关费用的补偿比例，促进群众就近就医和利用中医药适宜技术。将国家基本药物目录内药品全部纳入新农合报销范围，其补偿比例应高于非基本药物至少5个百分点，鼓励使用国家基本药物。年度基金结余率控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。

　　开展提高渔农村儿童白血病、先天性心脏病医疗保障水平试点工作。

　　五、加强基金监管，确保基金安全

　　进一步完善新农合基金市级统筹、分级管理、风险共担运行机制。认真执行新农合基金财务制度，确保新农合和渔农民健康体检财政补助资金及时足额到位，杜绝资金截留、滞留情况发生。

　　加强基金运行分析和监控，保障基金安全运行。加强基金预算和决算管理。完善风险备用金制度，每年按基金总额的3%安排，市财政承担总量的40%，其余由县（区）财政承担。

基金的使用和费用的补偿，要坚持县（区）、乡镇（街道）、社区（村）三级定期公示制度，完善群众举报、投诉、咨询等渔农民参与监督管理的有效形式，及时处理群众反映的问题。

　　六、规范医疗服务，控制医药费用不合理增长

　　完善市、县（区）定点医疗机构分级管理制度，建立健全定点医疗机构考核指标体系，加强对定点医疗机构服务行为的监管。签订和落实定点医疗机构服务协议，加强控费协议管理，控制医药费用不合理增长。定点医疗机构超过协议控费标准发生的补偿费用，新农合基金不予支付。对医药费用控制不力的定点医疗机构，视情节轻重，给予通报批评，直至取消新农合定点医疗机构资格。

　　新农合管理经办机构要健全与定点医疗机构的谈判机制，探索新农合支付方式改革，实施单病种定额付费和限额付费，合理确定病种收费标准，逐步扩大病种范围，严格掌握入出院标准。

　　经办机构要强化费用审核，加强网络监管，对医药费用发生的真实性、合理性进行认真复审。对不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构或个人自行承担，经办机构不予结算。

　　发挥社会和舆论对医疗机构服务行为的监督作用，定期公示定点医疗机构医药费用发生情况，建立医药费用监测和信息发布制度，促使各级定点医疗机构加强内部管理，建立健全合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等方面的规范和制度。

　　七、健全经办体系，提高服务能力

　　加强市、县（区）两级管理经办机构建设，保持全市新农合管理体制的统一和稳定，确保新农合市级统筹的巩固和完善。随着全市新农合筹资和补偿水平的不断提高，新农合服务监管工作任务逐年加重，各县（区）要根据实际工作需要落实好新农合经办机构的人员编制和工作经费，进一步充实经办力量，完善经办审核方式，加强新农合基金监管。建立健全各项内部管理考核制度，加强管理经办人员培训，提高管理经办服务水平。2011年起，开展对县（区）新农合经办管理和定点医疗机构控费管理等情况的考核。

　　加强部门配合，做好新农合与医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接，建立新农合与医疗救助的统一服务平台，提供“一站式”服务，方便贫困渔农民。继续推进新农合信息化建设，升级改造和规范新农合信息化管理系统，做好新农合卡、就医一卡通与市民卡整合，参合信息与参保信息的比对等工作。

　　八、规范实时结报，推进便民服务

　　规范全市范围内医药费用实时结报工作，完善县（区）经办、机构代办结报服务，方便群众就近就医和补偿。加快推行参合群众在省级定点医疗机构就医实时结报服务。调整和完善市外定点医疗机构范围，加强参合群众市外就医管理。继续开展参合渔农民健康体检服务，按要求完成相关体检指标，将体检工作和社区健康管理紧密结合，建立健康档案并落实动态管理。

　　新农合制度的巩固和发展关系到广大渔农民的切身利益，是一项重大的民生工程。要继续坚持和完善政府领导、卫生部门主管、多部门配合、管理经办机构具体承办、医疗机构提供医疗服务、渔农民群众参与的管理运行机制。市新农合工作领导小组要调整新农合实施细则，完善各项管理制度。各县（区）人民政府、普陀山管委会、新城管委会要根据中央和省、市深化医改要求，进一步提高认识，加强领导，确保深化医改任务全面落实。各级卫生、财政、人劳社保、民政等部门要明确任务，加强协调和配合，确保各项政策措施和市级统筹工作的落实，共同促进我市新农合制度不断巩固完善和持续发展。

舟山市人民政府

二○一○年十一月四日