舟人劳社险[2006]145号

舟山市人事劳动社会保障局关于贯彻实施

《舟山市生育保险实施办法》有关问题的通知

各有关单位：

    根据市人民政府办公室下发的《舟山市生育保险实施办法》（舟政办发[2006]92号，以下简称《实施办法》），结合市本级实际，现就实施工作中的有关问题提出以下补充意见，请遵照执行：

    一、列入《实施办法》范围的用人单位应当按照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）的规定，及时向市社会保险事业管理局（以下简称市社保局）办理社会保险登记手续，并为其职工办理生育保险参保手续。

原已参加市本级女职工生养基金统筹的单位,其所属职工由市社保局按《实施办法》有关规定直接纳入生育保险范围，不再重新办理参保手续。

    原未参加市本级女职工生养基金统筹的用人单位应在2006年8月31日前、新设立的用人单位应当自设立之日起30日内，向市社保局办理社会保险登记手续，并为其职工办理生育保险参保手续。

    用人单位依法终止或生育保险登记事项发生变更，应当按规定向市社保局办理注销或者变更登记手续。

    二、;">用人单位按在职职工缴纳基本养老保险费的基数作为缴纳生育保险费的基数，并在申报缴纳基本养老保险费的同时，一并办理生育保险缴费申报手续。职工生育保险缴费基数的确定、申报时间、参保人员增减等办事程序与办理基本养老保险程序相同。

    已参加基本养老保险行业统筹的单位，其生育保险缴费基数的确定、申报时间、参保人员增减等办事程序与办理基本医疗保险程序相同。用人单位应在申报缴纳基本医疗保险费的同时，一并办理生育保险缴费申报手续。

    三、职工享受生育保险待遇，应当同时具备下列条件：

    （一）职工生育或施行计划生育手术时，用人单位按规定为其办理生育保险参保手续并缴纳生育保险费满6个月的；

    （二）符合国家计划生育政策生育或施行计划生育手术的，其中符合政策范围的生育包括：

    1、符合国家计划政策规定生育第一胎的；

    2、符合再生育一胎子女条件并经计划生育行政部门批准的。

    （三）生育医疗服务范围符合城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的；

    四、职工按《实施办法》规定享受生育保险待遇，其中职工生育或施行引（流）产术的，按规定享受生育津贴。生育津贴的计算办法为：职工生育或施行引（流）产术前一个月的生育保险月缴费基数的三十分之一乘以《实施办法》所规定的产假天数。职工生育或施行计划生育手术的医疗费，按舟山市人事劳动保障局、财政局、卫生局、人口与计划生育委员会联合下发的《关于对符合生育保险实施办法发生的医药费用实行定额标准进行补偿的通知》（舟人劳社险[2006]142号）规定的定额标准进行补偿。

    五、根据《实施办法》和相关政策规定，生育分为四种类型：顺产、难产助产、难产剖宫产、难产剖宫加绝育。计划生育手术分八种类型：引产术、妊娠3个月（含3个月）以上7个月以下流产术、妊娠3个月以下流产术、药物流产、放（取）宫内节育器术、放（取）皮下埋植术、绝育术、复通术。

    定点医疗机构根据职工医疗事实，应当严格区分各种不同类型的生育和计划生育手术，其中：对符合顺产条件而实施剖宫产的，纳入难产助产类型。对区分的各种生育和计划生育手术类型的依据，定点医疗机构应当在《病历卡》及出院小结等材料上作详细明了的记录，以便市社保局审核。

    六、职工因生育或施行计划生育手术的医疗费用，由生育保险基金按《实施办法》进行补偿；治疗其他疾病的医疗费按住院医疗统筹基金的规定予以报销。

    定点医疗机构对职工在住院期间因生育或施行计划生育手术时与治疗其他疾病的医疗费应当予以区分，做到分别结算、单独开票。对治疗其他疾病无详细记录和无明细医疗费用项目的，市社保局不予支付。

    七、职工生育或施行计划生育手术的医疗费先由用人单位直接支付。用人单位应在职工产假期满或术后30日内向市社保局申请生育保险待遇，填报《舟山市生育保险待遇结算审核表》（见附表），并提供下列材料：

    （一）职工个人身份证原件及复印件；

    （二）计划生育部门出具的准生证或计划生育手术证明；

    （三）定点医疗机构出具的出生证或计划生育手术医学证明；

    （四）相关的《病历卡》、出院小结、费用清单及医疗费有效票据；

    （五）与职工签订的劳动合同。

    八、市社保局应当自受理申请生育保险待遇之日起20日内，对申请人的条件和定点医疗机构区分的生育或施行计划生育手术类型进行审核。根据审核结果，对符合《实施办法》规定条件的，按规定标准一次性支付给职工所在用人单位；对不符合条件的，应予说明。

    九、用人单位按照《实施办法》应当参加而未参加生育保险以及参保人员参保缴费不满6个月的，其职工生育或施行计划生育手术的，参照《实施办法》规定享受待遇，费用由用人单位承担。

    十、根据《实施办法》和《舟山市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（舟政发[2006]161号）有关规定，未纳入生育保险范围的人员，其因生育或施行计划生育手术的各项医疗费用，不能在住院医疗统筹基金中报销。

    十一、本通知自2006年8月1日起执行，过去有关规定或做法与本通知不一致的，按本通知规定执行。

 

附：《舟山市生育保险待遇结算审核表》

 

                             二OO六年七月三十一日

舟山市生育保险待遇结算审核表

填报单位:(盖章)          开户银行:           帐号:           单位代码:

说明：1、本表由用人单位填报，一式二份，用人单位、市社保局各留一份；

      2、报送此表时，须附当事人病例卡、医疗费发票、住院费清单、出院小结、准生证及出生证或计划生育部门出具的有效证明等有关资料，用人单位与当事人签订的劳动合同。